Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults

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NEJM Mayo 29 de 2015.

Introducción:

La terapia nutricional es un componente esencial en el cuidado de los pacientes críticos.

La importancia de alcanzar los objetivos calóricos se ha propuesto sobre la premisa de que éstos atenúan la malnutrición y el catabolismo proteico. A pesar de ello, la meta calórica adecuada a recibir por el paciente crítico sigue siendo aún desconocida.

Hipótesis del trabajo:

Alimentación con restricción moderada de calorías manteniendo ingesta proteica adecuada, comparada con aporte calórico estándar, reduce la mortalidad a los 90 días en pacientes críticos adultos.

Diseño:

Ensayo clínico, controlado, randomizado multicéntrico.

Participaron 7 centros de Arabia Saudita y Canadá entre Noviembre 2009 a Septiembre 2014.

Criterios de inclusión: Pacientes de 18-80 años internados en Unidad de Terapia intensiva (UTI), que tuvieran inicio de la nutrición enteral en las primeras 48 hs de ingresado a la unidad con expectativa de internación mayor a las 72 hs.

Criterios de exclusión: (alguno de los siguientes)

Muerte cerebral
Condición pre-existente de mortalidad esperada a los seis meses > 50%
Paciente post- paro cardíaco
Paciente con nutrición parenteral total
Embarazo
Paciente sometido a trasplante de hígado
Quemaduras
Recepción de vasopresores en dosis altas (norepinefrina> 0,4 mg / kg / min, epinefrina> 0,4 g / kg / min, la dopamina> 20 g / kg / min, la fenilefrina> 300 g / min, vasopresina> 0,04 unidades / min, o el 50% de estas dosis en los pacientes que recibieron dos o más vasopresores).

Intervención:

Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: pacientes con “hipoalimentación permisiva” y pacientes con “alimentación estándar”.

La estrategia nutricional seleccionada a administrar no fue ciega debido a la necesidad de ajustar la terapia nutricional a la tolerancia individual y al volumen de residuo gástrico.

Se realizó el cálculo calórico de la siguiente manera:

Pacientes ventilados: IMC< 30: Ecuación de Penn State 2003 IMC> 30: Ecuación de Ireton Jones 1992

Pacientes respirando espontáneamente: IMC>30: Ecuación de Ireton Jones 1992

Para el grupo de pacientes con “hipoalimentación permisiva”, la meta calórica a alcanzar fue del 40-60% de la teórica y para el grupo de pacientes con “alimentación estándar” fue del 70-100%.

La necesidad proteica fue calculada en 1,2 -1,5 grs./kg/día para ambos grupos.

Para asegurar que el aporte proteico e hídrico recibido por el grupo “hipoalimentado” fuera igual al que recibió la “alimentación estándar” se le adicionó suplemento proteico y agua, o solución salina a 2 mL/kg cada 4 hs, a menos que el equipo médico indicara lo contrario.

La selección de la fórmula enteral a utilizar fue decisión del equipo médico de cada centro participante.

Cada centro utilizó sus propios protocolos de insulinización.

Todos los pacientes recibieron multivitamínicos en forma diaria.

El seguimiento de los pacientes se realizó por lapso de 14 días o hasta el alta de la UTI, inicio de la ingesta oral, muerte o nutrición enteral con fines paliativos.

Se indicó la meta calórica a alcanzar en forma diaria. Si lo recibido en el día no fue lo indicado, se compensaba la diferencia calórica al día siguiente. Para el cálculo de las calorías diarias recibidas, se tuvo en cuenta el aporte calórico proveniente de propofol, dextrosa, y nutrición parenteral.

Outcome

El punto final primario fue mortalidad a los 90 días por todas las causas.

Los “outcome” secundarios fueron: mortalidad en la UTI, mortalidad hospitalaria, mortalidad a los 180 días, puntaje de SOFA.

Los terciarios incluyeron: días sin asistencia ventilatoria, días sin UTI, días de estancia hospitalaria, hipoglucemia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, transfusiones, infecciones en UTI (registrado por cada coordinador en base a las publicaciones científicas), intolerancias alimentarias (vómitos, distensión abdominal, o volumen gástrico aumentado de más de 200 mL) y diarrea.

Resultados

Se estudiaron un total de 894 pacientes, con características demográficas, fisiológicas y nutricionales similares. El 96,8% de los pacientes ingresados se encontraban con asistencia ventilatoria mecánica (ARM).

Durante el período de intervención, el grupo “hipoalimentado” recibió cantidad calórica significativamente menor en relación al grupo con “alimentación estándar” (835 ± 297 kcal vs 1299 ± 467 kcal)

El aporte proteico y el tipo de fórmula enteral utilizada no difirió significativamente entre ambos grupos (57 ±24 vs 59± 25).

La duración de la intervención fue de 9± 4,5 días para ambos grupos.

El grupo “hipoalimentado” tuvo menores niveles de glucosa, menor necesidad de insulina y menor balance hídrico.

En relación al outcome primario, no hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días (RR 0,94, IIC 0,76-1,16 p= 0,58)

Tampoco existieron diferencias significativas respecto de la mortalidad en UTI, mortalidad hospitalaria, mortalidad a los 28 días o a los 180 días.

Con relación a los endpoint terciarios tampoco se encontraron diferencias significativas en los dos grupos.

Análisis post-hoc mostró que la incidencia de terapias de reemplazo renal fueron menos frecuentes en el grupo con hipoalimentación permisiva (RR 0,63 IIC 0,40-0,98 p=0.04).

No existieron diferencias de ningún tipo entre los diferentes subgrupos: pacientes quirúrgicos vs. no quirúrgicos; pacientes diabéticos vs no diabéticos; pacientes con APACHE II menor a 18 vs. mayor a 18; pacientes sépticos o con traumatismo de cráneo grave vs. pacientes sin ninguno de estos diagnósticos; pacientes con dosis basales de vasopresores vs. sin vasopresores).

Conclusión

La estrategia de hipoalimentar a los pacientes críticos adultos, manteniendo aporte proteico adecuado, no se asoció con menor mortalidad que los pacientes que recibieron alimentación calórica estándar.

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Comentario

El presente trabajo intenta revelar una de las grandes incógnitas de la terapia nutricional en el paciente crítico, que es conocer cuál es la meta calórica que se asocia con mejores resultados clínicos.

La literatura médica demostró que se debía evitar la hiperalimentación en el paciente crítico por obtener peores resultados 1-2, pero en contraste, en los últimos años algunos estudios sugieren que el uso de alimentación hipocalórica sería beneficiosa.

Krishnan 3 en su estudio de cohorte del 2003, concluyó que alimentación hipocalórica de 18 kcal/kg/día, representando entre el 33 y el 65% de las recomendaciones propuestas por American College of Chest Physicians (AACP), pareció ser más beneficiosas que aportes calóricos mayores al 65%, las que se asociaron a mayor mortalidad y morbilidad.

Arabi en el 2010 4 se propone determinar en un estudio de cohorte de 500 pacientes, si el aporte de calorías influía de manera independiente en la mortalidad y morbilidad de los pacientes críticos. Los resultados fueron similares a los obtenidos por Krishnan. Acercarse a la meta calórica fue asociado significativamente con aumento de la mortalidad hospitalaria, infecciones en la unidad de terapia intensiva (UTI), duración de asistencia respiratoria mecánica y aumento de estancia hospitalaria y de la UTI.

Cabe destacar que el tipo de diseño seleccionado es una debilidad de ambos estudios, ya que no tuvieron grupos de comparación para arrojar resultados de mejor calidad metodológica. Por lo que más tarde, este mismo autor desarrolla el presente estudio.

El ensayo clínico randomizado “ EDEN” realizado por Rice 5 arrojó que en los pacientes con lesión pulmonar aguda, la subalimentación en comparación con la nutrición enteral estándar, no disminuyó los días de ventilación mecánica, la mortalidad a los 60 días o las complicaciones infecciosas, pero se asoció con menores complicaciones o intolerancias gastrointestinales. Una debilidad importante que aparece mencionada en este estudio en referencia a esto último, es que la estrategia alimentaria utilizada no fue ciega, por lo que los enfermeros sabían quiénes estaban recibiendo aporte calórico estándar pudiendo haber existido un sesgo en la recolección de eventos gastrointestinales en este último grupo.

Una fortaleza del presente estudio a diferencia del EDEN son los días de seguimiento y el protocolo utilizado de progresión de la nutrición enteral, puesto que el estudio EDEN tuvo solo 6 días de seguimiento y utilizaron protocolo de progresión alimentaria muy rápido para el grupo que recibió el aporte calórico estándar. Además, este último, no incluye a pacientes con desnutrición previa, por lo que el mismo autor se pregunta ¿qué pasaría con estos pacientes pasado ese período o bien si tuvieran previamente desnutridos?

Entre las fortalezas citadas por Arabi sobre el presente artículo destaca, además del diseño seleccionado, la importancia de mantener adecuado aporte proteico aún en el grupo hipoalimentado, para evitar el potencial efecto de confusión producido por la reducción proteica en pacientes catabólicos.

En los estudios realizados anteriormente, el grupo subalimentado, también recibía menor aporte proteico, y este hecho no es menor, principalmente en pacientes hipercatabólicos como son los pacientes de UTI.

Este hecho nos hace reflexionar sobre lo que desde la práctica clínica, muchas veces, nos vemos obligados a elegir: ¿alcanzar el aporte calórico o alcanzar el aporte proteico? Como las necesidades proteicas son proporcionalmente mayores a las energéticas en el paciente crítico, resulta difícil cubrir estas recomendaciones únicamente con las fórmulas enterales estándar, debiendo entonces resignar la cantidad de proteínas a administrar, sobrepasar el aporte calórico calculado o bien, adicionar bolos proteicos.

En este contexto parece que, según la presente investigación, se debería priorizar el cubrir proteínas, dado que con la disminución calórica únicamente no se evidencian diferencias significativas en los principales outcomes. Por ello, es importante reforzar el uso de fórmulas hiperproteicas o el agregado de módulos proteicos para garantizar adecuado aporte en los pacientes de UTI.

Por último y, a pesar de la controversia planteada, debe destacarse que las principales sociedades por medio de sus guías siguen recomendando, en ausencia de calorimetría indirecta, el uso de fórmulas simplistas para calcular las necesidades calóricas de los pacientes críticos. Sugieren aportar 25 kcal/kg de peso actual/día, pudiendo ser menor para el paciente ventilado o mayor en el paciente sin ventilación mecánica, con valores que oscilan entre 20 a 30 kcal/kg de peso actual/día 6, 7, 8.

Sin duda son necesarios más estudios para poder cambiar las recomendaciones nutricionales utilizadas hasta el momento en la práctica clínica diaria.

Lic. Julia Rodriguez Bugueiro : Lic. en Nutrición. Matrícula Nacional – Provincial: Nº 4027 – 242. Experta en Soporte Nutricional. AANEP 2013. Directora Área Nutricionistas AANEP 2014-2015. Miembro del grupo de trabajo: Soporte Nutricional en el paciente critico. AANEP. Jefa del Servicio de Nutrición en el Hospital El Cruce Dr. Néstor Carlos Kirchner, Alta Complejidad en Red, Buenos Aires.
E-mail: juliarodb@gmail.com

Lic. Anabel Villagra : Lic. en Nutrición. Matrícula Nacional – Provincial: Nº 5861 – 1706. Nutricionista Avanzada con cargo de planta permanente en el Hospital El Cruce Dr. Néstor Carlos Kirchner, Alta Complejidad en Red, Argentina. Capacitaciones permanentes en Soporte Nutricional Enteral y Parenteral, Diabetes, Antropometría I.S.A.K. niveles 1 y 2.
E-mail:anabelvillagra@gmail.com

Comentario del Comité de Educación

Tanto el resumen como los comentarios acerca de este estudio efectuados por el comité de nutricionistas resultan muy adecuados. Sin duda se trata de un trabajo importante pero que, tal como comentan las Licenciadas Rodríguez y Villagra, no resuelve el controvertido asunto de la recomendación calórica en el paciente crítico.

A nuestro parecer, el estudio tiene algunas debilidades metodológicas, como lo han expresado las licenciadas. Vale la pena destacar el hecho que el consumo calórico de los pacientes fue estimado por dos distintas fórmulas y no medido, hecho que le resta validez a las conclusiones. Un punto a favor es el interés por entregar el aporte proteico adecuado.

Por otra parte, se analizan, de la misma manera, a pacientes con variados índice de masa corporal; obesos y no obesos, los cuales tienen conductas metabólicas diferentes. Además, los autores no informan el peso de los pacientes, por lo que es difícil estimar cual fue el aporte por kilo de peso, hecho importante para este análisis.

Independiente de lo anterior, para un clínico es importante comparar lo establecido en el protocolo, con su manejo habitual de pacientes. Desde ese punto de vista, la meta calórica promedio de 1000 kcal/día o incluso algo menos que eso, no es muy diferente a lo que se obtiene de los primeros nueve días de nutrición enteral en unidades de cuidado intensivo, considerando que el día 1 de la hospitalización es en general de ayuno, que en el día 2 el paciente recibe pocas calorías y que luego se sube el aporte progresivamente hasta llegar a ± 20 – 30 Cal/kg, dependiendo de la condición del paciente.

Por último, los pacientes del grupo estándar recibieron sólo 1299 kcal/día en promedio. Eso es mayor a lo recibido por el grupo intervenido (835 kcal/día en promedio) pero, muy posiblemente también sea un aporte más bien modesto, hecho imposible de estimar al no contar con el peso de los pacientes.

Nicolás Velasco

REFERENCIAS:

Klein CJ, Stanek GS, Wiles III CE. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc. 1998;98:795–806.
Liposky JM, Nelson LD. Ventilatory response to high caloric loads in critically ill patients. Crit Care Med. 1994;22:796–802.
Krishnan JA, Parce PB, Martinez A,Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124: 297-305.
Arabi YM, Haddad SH, Tamim HM,et al. Near-target caloric intake in critically ill medical-surgical patients is associated with adverse outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34: 280-8.
Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA 2012; 307: 795-803.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. Apr 2006;25(2):210-223.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. May-Jun 2009;33(3):277-316.
Mesejo A. Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crítico. Medicina Intensiva. 2011;35(Supl 1):85.

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