2015

Impact of early nutrition and feeding route on outcomes of mechanically ventilated patients with shock: a post hoc marginal structural model study

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Objetivo: Evaluar las asociaciones entre la nutrición temprana (<48 horas después de la intubación), la vía de alimentación y la ingesta de calorías con la mortalidad y el riesgo de neumonía asociada al ventilador (NAV) en pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI) y shock.

 

 

Métodos: Estudio de cohorte multicéntrico. Se identificaron adultos entre diciembre 1996 y febrero de 2013 con VMI >72 horas y shock (presión arterial sistólica <90 mmHg) dentro de las 48 horas después de la intubación en la base de datos prospectiva OutcomeRea por personal capacitado. Los criterios de exclusión fueron cirugía abdominal en el mes pasado y limitación de tratamiento en la admisión.

 

Se dividieron en dos grupos los pacientes de acuerdo al tiempo de inicio del soporte nutricional: dentro de las 48 horas después de la intubación (grupo de nutrición temprana) vs. tarde (grupo de nutrición tardía). Para evaluar el impacto de la ruta alimentación temprana, los pacientes se dividieron en grupo de NP, NE y NP + NE (soporte mixto), durante los 3 primeros días de terapoia nutricional. Se recolectaron datos hasta el día 28 de hospitalización o hasta el fallecimiento.

 

Se usaron modelos estructurales de Cox con enfoque marginal para crear una pseudopoblación reduciendo de ese modo cualquier influencia de factores de confusión.

 

Resultados: Se incluyeron 3.032 pacientes de cuales 1.861 recibieron nutrición temprana y 1.171 tardía. La nutrición temprana se asoció con menor mortalidad al día 28 [HR 0.89; IC 95%: 0.81 – 0.98, P = 0.01] y al día 7 (HR 0.76; IC: 0.66 – 0.87, P <0,001) pero no con menor mortalidad entre el día 7 al 28 (HR 1.00; IC: 0.89 – 1.12; p = 0,98). Según los análisis de subgrupos la nutrición temprana se asoció con disminución de la mortalidad al día 28 en pacientes con insuficiencia renal (HR 0.87; IC: 0.77 – 0.97, P = 0,02).

 

De los 1.861 pacientes que recibieron nutrición temprana, 481 recibieron sólo NP y 1.380 recibieron NE (NE = 1187; NE + NP = 193). La NE no se asoció con menor mortalidad en comparación con la NP (HR 1.07; IC: 0.95 – 1.20, P = 0.27). La NE se asoció con mayor mortalidad al día 28 en pacientes con insuficiencia renal (HR 1.43; IC: 1.23 – 1.67, P > 0,001) y con insuficiencia hepática (HR 1.68; IC: 1.34 – 2.10, P  <0,001).

 

La nutrición temprana aumentó el riesgo de NAV al día 28 (HR 1.08; IC: 1.00 – 1.17, P = 0,046) y al día 7 (HR 7.17; IC: 6.27 – 8.19, P < 0,001) pero disminuyó el riesgo de NAV entre el día 7-28 (HR 0.85; IC: 0.78 – 0.92, P < 0,001). En comparación con la NP, la NE se asoció con ligero aumento del riesgo de NAV (HR 1.11; IC 1.00 – 1.22, P = 0,04) pero no con mortalidad. La NE se asoció con mayor riesgo de NAV en pacientes con insuficiencia renal (HR 1.23; IC: 1.08 – 1.41, p = 0,002) y con insuficiencia hepática (HR 1.25; IC: 1.03 – 1.53; p = 0,03).

 

Ni la mortalidad ni el riesgo de NAV fue diferente de acuerdo al aporte temprano de calorías <20 o ≥20 kcal/kg/día. En pacientes con insuficiencia renal, la ingesta de calorías ≥20 kcal/kg/día se asoció con menor riesgo de NAV (HR 0.68; IC: 0.57 – 0.83, P <0,001) en comparación con ingesta de calorías <20 kcal/kg/día.

 

Conclusión: En pacientes con ventilación mecánica y shock, la nutrición temprana se asoció con reducción de la mortalidad. Ni vía de alimentación ni la ingesta de calorías temprana se asoció con mortalidad. La nutrición temprana y la NE se asociaron con aumento del riesgo NAV.

 

A pesar del cuidadoso método para eliminar el impacto potencial de los factores de confusión, los resultados de este estudio observacional requieren evaluación adicional usando diseño controlado aleatorizado.

 

Carolina Méndez Martínez N.D, MSc. Nutricionista y Dietista MND 01238 – Universidad Nacional de Colombia. Magister Epidemiología Clínica – Pontificia Universidad Javeriana. Teacher Life Long Learning Programme, Clinical Nutrition – Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral. Miembro de la junta directiva Asociación Colombiana de Nutrición Clínica (ACNC) em 2015. Miembro de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN). Investigadora, Línea de Nutrición y Salud Pública – Universidad Militar Nueva Granada. Asesora Científica y Docente Ocasional

 

Las guías internacionales recomiendan iniciar la terapia nutricional dentro de las primeras 24-48 horas posterior al ingreso UCI y preferiblemente por vía enteral (1-3). El inconveniente actual es que la adhesión a estas directrices son pobres (4,5). Otro problema que se presenta a menudo es la suspensión de la NE por vómitos o diarreas y para procedimientos diagnósticos o terapéuticos, lo que conlleva a reducir el aporte de nutrientes (6,7). El aumento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con VMI y shock se ha asociado con importantes deficiencias nutricionales (8).

 

Un hallazgo importante de este estudio es que la  terapia nutricional temprana (sin importar la ruta de alimentación) se asoció con disminución de la mortalidad en pacientes con VMI y shock, en comparación con la terapia tardía. Este hallazgo es robusto incluso después de ajustar por posibles factores de confusión.

 

Existe bastante controversia sobre la ruta de alimentación. Dos experimentos recientes han mostrado resultados contradictorios en relación al uso de la NP. El primero de ellos señaló que el inicio de temprano de la NP se asocia con aumento en las complicaciones infecciosas; cabe resaltar que este estudio tiene características específicas como son: número importante de pacientes fue aleatorizado a recibir terapia parenteral sin tener en cuenta la funcionalidad gastrointestinal y el estado nutricional, los primeros días solo se aportó dextrosa al 20%, las necesidades nutricionales fueron determinadas mediante ecuaciones de predicción y la mayoría de los pacientes eran de UCI cardiovascular (9). El segundo estudio encontró que la suplementación con NP se asocia con la reducción de las complicaciones infecciosas, el método fue diferente: solo se asignaron pacientes a recibir NP si al cuarto día de inicio de NE no alcanzaban el 60% de las necesidades calóricas, el gasto metabólico se determinó mediante el uso de calorimetría indirecta y la NP contenía aminoácidos, lípidos y dextrosa desde el inicio (10). Actualmente un experimento clínico aleatorizado comparó la NE y  NP temprana (ambos iniciaron dentro de 36 horas después de la admisión UCI) y no hubo diferencias en los resultados (11), de igual forma que los hallazgos de este estudio.

 

Los principales problemas que enfrenta la terapia nutricional parenteral pueden resumirse en:

  1. Dificultades para determinar las necesidades calóricas reales en condiciones agudas con el uso de ecuaciones de predicción inexactas
  2. Perfiles de aminoácidos aún incompletos en las soluciones comerciales, lo que reduce la eficiencia metabólica
  3. Composición de emulsiones lipídicas desequilibradas o incompletas
  4. Uso NP incompleta, en particular en los EE.UU. (sin lípidos y con elevados aportes de glucosa)
  5. Mal control de la glucosa en sangre antes de 2001
  6. Proporciones excesivas de energía total
  7. Falta de seguimiento de la terapia nutricional (12)

 

Todas estas cuestiones han dado lugar a complicaciones asociadas a la NP especialmente por la sobrealimentación. El debate ha terminado; en la actualidad y gracias al curso de estudios con métodos adecuados conocemos que este tipo de complicaciones no ocurren por la ruta de administración de los sustratos, sino por la falta de conocimiento acerca de cómo acompañar al paciente en su etapa metabólica durante las fase aguda o crónica. La NE es sin duda el modo de alimentación más deseable para por varias razones tales como la estimulación de la inmunidad intestinal y la reducción de costos, pero a su vez, debido a las dificultades inherentes a la administración puede resultar en subalimentación. Es por estas razones que la NP puede ser la ruta posible de alimentación en una minoría de pacientes, o utilizarla en combinación con la NE para  mejorar ingestas insuficientes. El reto más importante es determinar para cada paciente sus necesidades de energía, proteínas y micronutrientes y ser capaz de ser efectivos a la hora de aportarlos (13).

 

Dentro de las limitaciones del estudio cabe mencionar que la base de datos no fue diseñada específicamente para el estudio y no se contó con información sobre el suministro de micronutrientes, intolerancia NE, control de glucemia, objetivos calóricos y proteicos para pacientes particulares, razones para retrasar la nutrición, fórmulas de alimentación, aportes exactos de macronutrientes, protocolos de terapia nutricional de cada UCI o decisiones de limitación del tratamiento. Por lo tanto, no se puede excluir que las diferencias entre los grupos estén influenciadas por estas variables.

 

El estudio es observacional y las intervenciones no fueron aleatorias. Los diseños controlados y aleatorizados siguen siendo el estándar de referencia para demostrar relaciones causales entre las intervenciones y los resultados. Sin embargo, los estudios observacionales son más relevantes para la práctica clínica diaria y mediante el uso de análisis de puntuación de propensión y minimizando el potencial de confusión, los investigadores lograron tener grupos comparables.

 

Por último se resalta que el estudio está basado en diseño metodológico exhaustivo y con gran tamaño de muestra lo que favorece la producción de resultados robustos, fiables y ampliamente aplicables.

 

Referencias

 

  1. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J, Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 25:210–223
  2. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G (2009) Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr 33:277–316
  3. Hurel D, Lefrant JY, Cano NJ, Ichai C, Preiser JC, Tamion F (2014) Nutrition artificielle en reanimation. Guidelines for nutrition support in critically ill patient. Reanimation 23:332–350
  4. Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Heyland DK (2010) Nutrition therapy in the critical care setting: what is ‘‘best achievable’’ practice? An international multicenter observational study. Crit Care Med 38:395–401
  5. Elke G, Schadler D, Engel C, Bogatsch H, Frerichs I, Ragaller M, Scholz J, Brunkhorst FM, Loffler M, Reinhart K, Weiler N (2008) Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients results from a national, prospective, multicenter study. Crit Care Med 36:1762–1767
  6. Passier RH, Davies AR, Ridley E, McClure J, Murphy D, Scheinkestel CD (2013) Periprocedural cessation of nutrition in the intensive care unit: opportunities for improvement. Intensive Care Med 39:1221–1226
  7. Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Ponche F, Bleichner G (2001) Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med 29:1955–1961
  8. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, Heyland DK (2009) The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med 35:1728–1737
  9. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G (2011) Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. New Engl J Med 365:506–517
  10. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C (2013) Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 381:385–393
  11. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, Bellingan G, Leonard R, Mythen MG, Rowan KM (2014) Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N Engl J Med 371:1673–1684

 

Links

  1. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2014.03.005

 

  1. http://ccforum.com/content/18/4/478

 

 

 

 

 

 

 

 

Comentario del comité de educación  por Dr. Nicolás Velasco

 

Se trata de importante trabajo, el cual ha sido muy propiamente comentado por la Nutricionista Carolina Méndez. A lo por ella comentado deseo agregar algunas observaciones:

  • El diseño del estudio es cuasi – experimental. No hay randomización y los grupos parecen haberse constituido como resultado de la práctica clínica de cada centro y cada tratante, y no acorde a criterios “experimentales” definidos. Esto no es raro en un estudio que duró 17 años, período durante el cual – tal como lo acota Carolina Méndez – muchos conceptos han cambiado (criterios de aporte calórico – proteicos, uso de vía de alimentación, control de glicemias y otros). Por otra parte, resulta curioso que se registraran casos con diferencias en la vía de aporte y la cuantía de calorías recibidas sólo durante 3 días de terapia nutricional.
  • Como resultado de lo anterior, hay importantes diferencias entre grupos. Si se compara el grupo de nutrición tardía versus el de temprana, hay diferencias al ingreso a UCI en edad, falla de órganos, shock, SOFAS específicos, uso de vasoactivos y antibióticos entre otras. Acorde las tablas de complemento E2 y E3, varios de estos aspectos serían factores de riesgo de mortalidad y para nutrición enteral. Ahora bien, al comparar los que recibieron nutrición enteral o parenteral, al entrar a UCI hay diferencias en falla respiratoria, SAPS II, cirugía emergente, shock, falla de órganos, SOFAS específicos y uso de vaso activos entre otros.
  • Como es costumbre en estos protocolos, no se informa los aportes calóricos y proteicos recibidos por cada grupo. De todos modos, estos datos serían irrelevantes pues se registró la ingesta calórica sólo en 1,398 pacientes de un total de 2,276 (61.4%). Acorde el artículo, la ingesta calórica se informaría en tabla E4 del complemento, lo que no es verdadero. En esa tabla se comparan las variables al ingreso a UCI de los que recibieron más o menos de 20 Cal/día. De nuevo, hay importantes diferencias entre grupos en falla hepática, cáncer e inmunodeficiencia, shock, falla respiratoria y otras.

En conclusión, se trata de estudio importante que limita las culpas atribuidas a la nutrición parenteral. Sin embargo por su diseño es defectuoso y las profundas diferencias entre grupos antes de iniciar terapia nutricional, todas sus conclusiones y resultados son difíciles de atribuir ya sea a la vía de terapia o a la cuantía del aporte calórico.