2016

Herramientas de cribado nutricional: ¿Alguna mide todo? Una revisión sistemática de herramientas de cribado para el ámbito hospitalario.

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Marian A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, PhD, RD a,*, Patrícia Realino Guaitoli, RD a,1 , Elise P. Jansma, MSc b,2 , Henrica C.W. de Vet, PhD c,

Antecedentes y Objetivos: Han sido desarrolladas numerosas herramientas de screening nutricional para  pacientes hospitalizados. El objetivo de esta revisión sistemática es estudiar la construcción del criterio de validez y la validez predictiva de herramientas de evaluación nutricional para pacientes hospitalizados.

Método: Se realizó una  revisión sistemática de artículos en Inglés, Alemán, Francés, Español, Portugués y Holandés identificados por medio de MEDLINE, Cinhal y EMBASE (desde un inicio hasta el 2 de febrero de 2012). Fueron identificados otros estudios, mediante el chequeo  de listas de referencias de los manuscritos identificados. Los términos de búsqueda incluyeron  palabras clave como: desnutrición, herramientas de cribado o de evaluación y términos como  adultos y ámbito hospitalario. Los datos fueron extraídos de forma independiente por 2 autores. Sólo se incluyeron aquellos estudios que anunciaban la validez de una herramienta (criterio, construcción o valor predictivo).

Resultados: Fueron identificados: 42 estudios sobre la construcción del criterio de validez versus el método de referencia y 51 estudios acerca de validez predictiva o pronóstico clínico (estadía hospitalaria, mortalidad o complicaciones).Se encontraron un total de 32 herramientas de tamizaje, ninguna se desempeñó consistentemente bien como para establecer el estado nutricional del paciente. Para los adultos mayores, MNA (Mini Nutritional Assessment) se desempeñó de regular a bien, para los adultos MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) igual. SGA,(Subjective Global Assessment)  NRS-2002(Nutrition Risk Screening-2002) y MUST se desempeñaron bien pronosticando el resultado clínico  en aproximadamente la mitad de los estudios evaluados en adultos pero no en ancianos.

Conclusión: Ninguna herramienta  de cribado  o valoración es capaz de realizar un adecuado Screening y predecir una  mala evolución por factores nutricionales. Desarrollar nuevas herramientas sería redundante y probablemente no conduzca a nuevos conocimientos. Se requieren nuevos estudios comparando diferentes herramientas en una misma población.

Introducción

En las pasadas décadas, han sido desarrolladas numerosas herramientas de screening para uso hospitalario con el propósito de facilitar el cribado o la valoración nutricional de los pacientes para predecir la evolución clínica vinculada a la malnutrición.  Algunas de las herramientas han sido avaladas por sociedades internacionales de nutrición; por ej: la Sociedad Europea de Nutrición y Metabolismo (ESPEN) recomienda el uso de MUST, NRS 2002 y MNA (SF) para los adultos mayores. Otras herramientas son extensamente usadas en ciertos países pero menos frecuentemente aplicadas en el resto del mundo; por ej: MST(Malnutrition Screening Tool)) para Australia y Nueva Zelanda y SNAQ (Short Nutrition Assessment Questionaire)en Holanda. Algunas herramientas pretenden ser validadas en  todos los grupos, edades y situaciones sin embargo otras han sido desarrolladas para  poblaciones específicas.

No existe consenso internacional acerca de la “mejor herramienta”, si es que existe tal cosa. El uso  de diferentes herramientas en diferentes estudios  dificulta la comparación entre estudios y no permite concluir en la definición de “la mejor herramienta” para cierta población, edad o situación.

Antecedentes de herramientas

La mayoría de las herramientas de Screening disponibles han sido desarrolladas para obtener una aproximación acerca del estado nutricional del paciente. Bien conocidos ejemplos incluyen: MST, SNAQ, MUST, SGA y MNA. Dentro de este grupo, algunas herramientas son “rápidas y fáciles”, no requieren ningún cálculo, ni examen de sangre, medidas antropométricas ó examen clínico (MST, SNAQ). El paciente indicado en alto riesgo nutricional por estas herramientas, requiere de una valoración nutricional más exhaustiva por un profesional, para obtener un indicativo más completo de la severidad y la naturaleza de la repleción nutricional. Tales herramientas son las típicamente llamadas herramientas de Screening. Otras herramientas son más complejas, requieren por ejemplo el cálculo del IMC y /o indicar la severidad de la enfermedad ej MUST, valoración clínica ej MNA o un extenso cuestionario acerca de los aspectos de la ingesta dietética ej NRI(Nutrition Risk Index). Estas herramientas consumen más tiempo, pero por otro lado nos brindan una estimación más profunda  del estatus nutricional del paciente. Algunas de éstas, aún son  consideradas como herramientas de screening MUST y NRI, mientras otras han sido calificadas como herramientas de valoración porque combinan datos del estado nutricional con observaciones clínicas, estado de enfermedad y/o datos de laboratorio ej. SGA y MNA.

Los términos screening y valoración son a menudo intercambiados tanto en la literatura como en la práctica. Ante la ausencia de una herramienta “gold stándar” para desnutrición, la mayoría de las herramientas de screening y valoración han sido desarrolladas con el asesoramiento de un profesional o con una completa valoración nutricional como método de referencia. Por lo tanto, ante la carencia del método de referencia “oro”, ha resultado en el uso de varias de las herramientas tanto de screening como valoración como método de referencia, mientras que el método considerado para ser referente siempre debe ser superior a la herramienta que pretende ser validada. La superioridad natural de la herramienta de referencia se confunde, cuando en un estudio por ejemplo el NRS 2002 es validado con SGA como referencia, mientras en otro estudio SGA es validada en contra de  NRS 2002.

El NRS 2002, es generalmente usado como herramienta de screening, siendo de hecho,  que fue diseñada como una herramienta para identificar pacientes con riesgo nutricional. NRS 2002 fue desarrollada de manera diferente de las otras herramientas. Fue desarrollada desde la revisión literaria incluyendo 275 estudios que reportaban la efectividad de la intervención nutricional y el propósito fue identificar pacientes hospitalizados malnutridos que se beneficiarían con el soporte nutricional. Pocas herramientas han sido diseñadas específicamente con el propósito de predecir pronóstico clínico: morbilidad, mortalidad, complicaciones postoperatorias. GNRI (Geriatric Nutrition Risk INdex), MUST y SGA han sido desarrolladas para identificar tanto pacientes en riesgo nutricional como para predecir pronóstico clínico.

Además de los diferentes propósitos de las herramientas, algunas herramientas fueron originalmente desarrolladas para determinados subgrupos de pacientes o para determinadas situaciones. El MNA y GNRI, por ejemplo han sido desarrollados específicamente para los adultos mayores. Sin embargo en la práctica estudios han aplicado todas las herramientas para todos los propósitos; herramientas desarrolladas para valorar el estado nutricional del paciente fueron usadas para predecir el pronóstico clínico y viceversa y herramientas para los ancianos también se aplica para jóvenes hospitalizados. En consecuencia, tenemos a nuestra disposición una variedad de estudios, en los que se aplican todo tipo de herramientas en todo tipo de poblaciones y situaciones, con diferentes resultados.

Discusión

Esta revisión resume el criterio de validez (cuán bien una herramienta puede cribar o valorar el estado nutricional de un paciente) y la validez predictiva (cuán bien una herramienta predice  una extensa estadía hospitalaria, mortalidad o complicaciones) de herramientas de cribado y valoración nutricional para pacientes adultos y ancianos hospitalizados.

En conclusión

La revisión sistemática muestra que ninguna de las 32 herramientas de screening y valoración tiene la consistente capacidad tanto de cribar como valorar el  estado nutricional del paciente y predecir el peor pronóstico clínico nutricional.

Para la población  adulta hospitalizada solo el MUST muestra un razonable o buen criterio de validez  con diferentes métodos de referencia. Todas las otras herramientas muestran peores resultados. Las herramientas apodadas rápidas y fáciles, carecen de sensibilidad y solo deberían  ser aplicadas con este defecto en mente.  La conocida SGA no puntúa bien en la  construcción de validez. Para la población anciana es ampliamente utilizado el MNA, pero solo pocos estudios disponibles son válidos y en ellos la herramienta no cumple consistentemente bien.  La forma corta MNA-SF sobreestima el número de pacientes malnutridos. NUFFE(Nutritional Form for the Elderly) parece ser una herramienta válida para los ancianos, pero se necesitan más estudios válidos. Ninguna de las herramientas estudiadas demuestra ser predictiva para todas las medidas evolutivas (estadía hospitalaria, mortalidad o complicaciones) en todos los grupos de pacientes, todas las situaciones y en todas las edades. De hecho, ninguna de las herramientas para la población anciana puntuó bien. La edad por sí misma, es probablemente el mejor factor predictivo más que cualquier otra herramienta. Para la población adulta hospitalizada las reconocidas SGA, NRS-2002 y MUST todas muestran de pobre a buena validez predictiva para predecir estadía hospitalaria, mortalidad o complicaciones.

Por lo tanto, la recomendación sería nunca confiar plenamente en una única herramienta de cribado o valoración nutricional. Todas las herramientas mostraron  poca precisión diagnóstica cuando se compararon con métodos de referencia en diferentes estudios y ninguna herramienta mostró buena validez predictiva para todas las medidas de evolución. Por lo tanto el juicio clínico debe continuar desempeñando  un lugar importante. Las herramientas de cribado y valoración siempre deben ser aplicadas como primer paso en una evaluación inicial, sin embargo los usuarios deberían ser conscientes de cuáles son las limitaciones que tienen las herramientas. Pacientes identificados como en riesgo nutricional, siempre necesitan una valoración exhaustiva de un profesional. Además se recomienda el uso de diferentes herramientas para los adultos y para los ancianos hospitalizados.

Los pasos para investigaciones futuras, sería la aplicación diferentes herramientas en la misma población de pacientes, permitiendo comparar herramientas y aunar resultados. Los estudios que investigan la validez predictiva de herramientas deben centrarse en el valor predictivo independiente de cada herramientas (ajustados por la posible confusión). El desarrollo de nuevas herramientas parece redundante y posiblemente no traiga a la luz nuevos conocimientos.

Comentarios del Artículo

Consideramos que es una muy buena revisión sistemática que nos permite conocer en forma detallada 32 herramientas de tamizaje que se utilizan a nivel clìnico, así como la utilidad y su nivel predictivo.

En la necesidad de frenar el alto porcentaje de desnutrición hospitalaria, este  artículo se  pregunta “si podemos identificar un método que se pueda adaptar a todas las situaciones clìnicas”.  El tamizaje como bien lo expresa su denominación,  permite identificar aquellos pacientes que requieren un abordaje nutricional más agresivo y un seguimiento más frecuente.  Cada una de las herramientas de tamizaje diseñadas, focalizaron su desarrollo en las características que presentaban los pacientes, adultos, ancianos, hospitalizados, etc. Quizás de ahí surge el cuestionamiento si corresponde  aplicar una misma herramienta  en  todo tipo de pacientes, sin tener presente las diferencias que presentan. De hecho, las herramientas diseñadas para cribar, toman en consideración  que  el riesgo nutricional en un paciente se debe a muchas variables que tienen que ver con su situación clínica actual, sus antecedentes nutricionales  y por ende las incluyen dando mayor score cuando están presentes en la evaluación.

Tal como está desarrollado en el artículo, muchas veces se utilizan los conceptos de  tamizaje y valoración como sinónimos y quizás allí es donde fracasamos. Si no diferenciamos las herramientas de cribado de las de valoración nutricional, no seremos eficaces en la identificación precoz de aquellos pacientes que requieren una valoración exhaustiva de su estado nutricional y así poder brindar un diagnóstico nutricional completo y delinear las intervenciones nutricionales correspondientes. Si así fuera  las cifras mundiales de desnutrición hospitalaria serían otras.

La capacidad predictiva de las  distintas herramientas, con el objetivo de poder utilizar una como “gold estándar”  aún no es concluyente para ninguna en particular, presentando debilidades todas. Pero el uso de tamizaje como primer paso en el diagnóstico nutricional sin duda que es una excelente herramienta y particularmente cuando tanto la valoración nutricional completa y  el diagnóstico nutricional sólo se realice con aquellos pacientes que más lo requieran.

Por otro lado dichas herramientas son útiles para sensibilizar al resto del equipo de salud en los factores que ponen en riesgo la situación nutricional del paciente, condicionando el  pronóstico de su situación clínica.

 

Referencias Bibliográficas

1)      Elia M. The ´MUST´ report. In: BAPEN, editor. Nutritional screening of adults: a multidisciplinary responsibility 2003.

2)    Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22:321-336.

3)      Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Nutrition 1994; Supplement: 15-58.

4)    Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in Geriatric practice: developing the short form mini-nutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol a Biol Sci Med Sci 2001; 56:M366-72.

5)   Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999; 15:458-64.

6)      Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HCW, Wierdsma NJ, Van Bokhorst-de Van der Schueren. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005; 24:75-82.

7)      Wolinsky FD, Coe RM, Mcintosh WA, Kubena KS, Prendergast JM, Chavez MN, et al. Progress in the development of a nutritional risk index. J Nutr 1990; 120(Suppl.11): 1549-1553.

8)      Bouillanne O, Morineau G, Dupont C, Coulombel I, Vincent JP, Nicolis I, et al. Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr 2005; 82:777-783.

9)  Ignacio de Ulíbarri J., González-Madroño A., Villar NG de, González P., González B., Mancha A. et al . CONUT: A tool for Controlling Nutritional Status. First validation in a hospital population. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2005  Feb [citado  2016  Jun  16] ;  20( 1 ): 38-45.

10) Villalobos Gámez J. L., García-Almeida J. M., Guzmán de Damas J. M., Rioja Vázquez R., Osorio Fernández D., Rodríguez-García L. M. et al . Proceso INFORNUT®: validación de la fase de filtro -FILNUT- y comparación con otros métodos de detección precoz de desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2006  Ago [citado  2016  Jun  16] ;  21( 4 ): 491-504

11) Suárez Llanos José Pablo, Benítez Brito Néstor, Oliva García José Gregorio, Pereyra-García Castro Francisca, López Frías María Alicia, García Hernández Alberto et al . Introducción de un método mixto de cribado nutricional (CIPA) en un hospital de tercer nivel. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2014  Mayo [citado  2016  Jun  16] ;  29( 5 ): 1149-1153

Lic. Nut. Victoria Miqueiro MSc.

Nutricionista encargada de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Pasteur de la ciudad de Montevideo.

Miembro de la SUNUT

 

Lic. Nut. Myriam De León MSc

Profesora Agregada del Depto. de Nutrición Clínica. Escuela de Nutrición Universidad de la República.

Jefa del Departamento de Nutrición Hospital Evangélico.

Secretaria de la SUNUT.

Especialista en Gestión en Servicios de Salud.

Especialista en enfermedades crónicas no transmisibles.

 

 

Comentario del Comité de Educación:

 

Se trata de un articulo relevante, que hace una revision detallada de las herramientas de cribado nutricional, tratando de establecer su “calidad” por medio de una comparación a lo que definio como referencia y por la relacion entre cribado y pronóstico.  El artículo tiene un defecto metodológico insalvable: considera “gold standard de diagnóstico nutricional” lo que no es, pues la evaluación objetiva por un profesional, la evaluación nutricional y antropometría o el MNA o SGA no son siempre estándares de referencia de desnutrición en el paciente hospitalizado. Es obvio que un IMC < 16 si es desnutrición. Pero un IMC de 20 en paciente crítico puede ser “normal” por retención de líquido ,y así suma y sigue.  Por otra parte el MNA y el SGA  incluyen componentes que forman parte de  otros métodos. Por ejemplo, tanto SGA como NRS 2002 incluyen la baja de peso, el cambio en la ingesta y la gravedad de la enfermedad. Por lo mismo, usar a uno como referencia del otro es irrelevante.

 

Desde el punto del pronóstico del paciente, tendrian una capacidad predictiva MUST, NRS  2002 y SGA.  Recientemente se publico un estudio patrocinado por Felanpe (1). En este, se evaluaron 7973 pacientes  por medio de SGA y NRS 2002. Es muy interesante destacar que NRS ( y no SGA), predice la tasa de mortalidad y la longitud de la estadía en el hospital en el estudio de regresión multivariado. Otras parámetros que son pronósticos son la Albuminemia para estadía y mortalidad, y la edad del paciente sólo para estadía. Un hecho muy importante es que en NRS 2002 cada vez que el puntaje NRS 2002 sube,  más se incrementa la mortalidad, especialmente en pacientes de área  medica o quirúrgica.  Invito a todas las nutricionistas de Felanpe a leer ese artículo.

 

  1. Castillo JC, Gómez García A, Velasco N, Díaz Pizarro Graf JI, Matos Adamés A, Miján de la Torre A. Nutritional assessment of hospitalized patients i Latin America: association with prognostic variables. The ENHOLA study.  Nutr Hosp 2016; 33: 655-662