2016

Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta‐analysis

 

Abigail Marsh · Enid M. Eslick · Guy D. Eslick

 

Eur J Nutr. 2015 May 17. [Epub ahead of print]

DOI 10.1007/s00394-015-0922-1

Introducción:

 

Síntomas funcionales gastrointestinales; dolor abdominal, distensión, constipación, diarrea y flatulencia pueden ocurrir tanto en la Síndrome del Intestino Irritable (SII) como en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

La SII es considerada el diagnóstico más común hecho por gastroenterólogos, con prevalencia estimada entre 7 a 15% de la población. La SII es caracterizada por episodios recurrentes de síntomas gastrointestinales, sin inflamación o anormalidad anatómica. Los mecanismos fisiopatológicos aún no están claros, pero se considera que hay asociación con cambios de la flora intestinal, hipersensibilidad visceral, cambios en la motilidad gastrointestinal y un pequeño grado de inflamación. El tratamiento farmacológico de la SII es difícil debido a la gran variedad de síntomas, y por lo tanto las investigaciones de tratamientos como opción terapéutica son fundamentales.

La dieta puede ser considerada como desencadenante de los síntomas gastrointestinales en aproximadamente 60% de los paciente con SII. Sin embargo, los ensayos clínicos que evalúan dietas de eliminación comúnmente excluyen los lácteos, el trigo, la cafeína y la fructosa, teniendo algunos éxitos en el resultado final, pero pocos con comprobación científica.

Recientemente se ha sugerido una nueva opción de tratamiento dietético para la SII que consiste en una dieta caracterizada por la reducción del consumo de Oligosacáridos Fermentables, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles, abreviados por la sigla FODMAP. La dieta con bajo contenido de FODMAP tiene como objetivo reducir el consumo de hidratos de carbono de cadena corta en el intestino delgado, los que aumentan la producción de gas o aumentan la osmolaridad intestinal debido a su rápida fermentación y acción osmótica.

La dieta baja en FODMAP es un área de investigación con cada vez mayor evidencia. El objetivo de este estudio fue realizar un metanálisis para evaluar la efectividad de la dieta de bajo contenido de FODMAP en el tratamiento de los síntomas gastrointestinales tanto en la SII como en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

 

Metodología:

El estudio fue realizado de acuerdo con las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) de búsqueda sistemática en el MEDLINE, PubMed, EMBASE, Web of Science y Google Scholar hasta marzo de 2015. Se utilizarón los termos: ‘FODMAP’ OR ‘FODMAPS’ OR ‘Fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates,’ OR ‘Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols’. También se utilizaron las listas de referencia de los artículos para búsqueda. No se hicieron restricciones de idioma.

Los criterios de inclusión de los estudios fueron: (1) medición de los síntomas por el IBS SSS (Symptoms Severity Score en la SII) o IBS-QOL (Calidad de Vida en la SII) antes y después de la intervención, con declaración del número de pacientes con mejora de los síntomas específicos de la SII después de la intervención; (2) los pacientes con diagnóstico de la SII debían ser clasificados según criterios de Roma II, Roma III o criterio NICE o tener diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal; (3) y se usó comparación interna de estimación del riesgo para estudios aleatorizado controlados.

Se utilizó formulario estandarizado de extracción de datos para las siguientes informaciones: el año de publicación, el diseño del estudio, país, el número de casos, el número de controles, el tamaño total de la muestra, el intervalo de edad, porcentaje de mujeres, la clasificación de la SII, los criterios de exclusión, el porcentaje de la población del estudio con malabsorción de fructosa o lactosa, cómo se administró la dieta baja en FODMAP y la adhesión de cumplimiento de la dieta. Los scores de IBS SSS y IBS- CDV antes y después de la intervención y el número de pacientes que mejoraron en cualquiera de los síntomas funcionales de la SII fueron utilizados para calcular las estimaciones de riesgo, las tasas de eventos y los intervalos de confianza. Se estableció contacto con los autores con respecto a la falta de datos del estudio. La calidad de los estudios fue establecida utilizando la escala de Jadad.

 

Estadística: Fueron calculados odds ratio (OR) agrupados y intervalo de confianza de 95% por el efecto de la dieta de bajo contenido de FODMAP en la reducción de síntomas gastrointestinales por el Symptoms Severity Score y mejoría de la calidad de vida en los estudios clínicos aleatorizados y no aleatorizados. Fueron calculados odds ratio (OR) agrupados y intervalo de confianza de 95% para el efecto de la dieta de bajo contenido de FODMAP en el número de pacientes con reducción de síntomas funcionales como dolor y distensión abdominal. Events ratios (ER) e intervalo de confianza de 95% fueron calculados para los pacientes con mejora de los síntomas funcionales, como dolor abdominal, flatulencia, diarrea y estreñimiento para los estudios clínicos no aleatorizado utilizando el modelo de efectos aleatorios. Se probó la heterogeneidad mediante la estadística I2, que representa el porcentaje de la variación entre los estudios. Valores de I2 de 25, 50 y 75% correspondieron a bajo, moderado y alto grado de heterogeneidad, respectivamente. Todos los análisis se realizaron con el Comprehensive Meta-analysis (versión 2.0), Biostat, Englewood, New Jersey (2005).

 

Resultados:

El resultado de la búsqueda sistemática en la literatura fue de 6 estudios clínicos prospectivos aleatorizado y otros 17 estudios clínicos, 1 no comparativo no aleatorizado, 2 intervenciones cross over doble ciegos, 2 intervenciones cross over ciegos, 2 estudios prospectivos observacionales, 2 estudios retrospectivos y 8 estudios de series de casos.

Los resultados encontrados fueron:

  • El análisis se centró en el número de pacientes que registraron mejoría en los síntomas gastrointestinales predominantes funcionales de la SII después de comenzar una dieta baja FODMAP en comparación con los controles. La mejora más acentuada en síntomas funcionales específico en los estudios prospectivos aleatorizados fue para dolor abdominal (OR 1.81, IC 95%: 1,13 a 2,88; I2 = 0,00, p = 0,56) y distensión abdominal (OR 1.75, IC del 95% 1,07 a 2,87; I2 = 0,00, p = 0,45);
  • Reducción de la gravedad de los síntomas gastrointestinales globales con la adhesión a la dieta baja en FODMAP (OR 1.81, 95 % CI 1.11–2.95; I2 = 0.00, p = 0.4) en los estudios prospectivos clínicos aleatorizados;
  • Mejoría de los síntomas gastrointestinales en las intervenciones no aleatorias, como la distensión abdominal (ER 0,77; IC del 95%: 0,67 a 0,85; I2 = 74,05, p <0,001), la flatulencia (ER 0.76, IC 95% 0,64-0,84; I2 = 73,01, p = 0,001), el dolor abdominal (ER 0.71, IC 95% 0,59 a 0,80; I2 = 72,05, p <0,001), la diarrea (ER 0.70, 95% CI 0,52-0,84; I2 = 73,02, p = 0,001), las náuseas (ER 0.65, IC 95% 0.46- 0.63; I2 = 73,44, p = 0,001) y el estreñimiento (ER 0.44, IC 95% 0,27 a 0,63; I2 = 68,25, p = 0,01);
  • En general, la mejora de los síntomas fue muy alta (ER 0,80; IC 95% 0.72- 0.86; I2 = 57,88, p = 0,01);
  • El score según Symptoms Severity Score para la SII bajó significativamente en los pacientes que seguirán la dieta baja en FODMAP, tanto en los estudios clínicos aleatorizados (OR 0.44, 95 % CI 0.25– 0.76; I2 = 35.52, p = 0.00) como en los no aleatorizados (OR 0.03, 95 % CI 0.01–0.2; I2 = 69.1, p = 0.02);
  • Mejoría en la calidad de vida según Score QOL para SII, tanto en los estudios clínicos aleatorizados (OR 1.84, 95 % CI 1.12–3.03; I2 = 0.00, p = 0.39) como en los no aleatorizados (OR 3.18, 95 % CI 1.60–6.31; I2 = 0.00, p = 0.89).

 

Conclusión:

Este metanálisis apoya la eficacia de la dieta de bajo contenido de FODMAP para el tratamiento de síntomas gastrointestinales en la SII. Se necesitan más estudios incluyendo la adherencia a la dieta, el mayor número de pacientes y la adhesión a largo plazo a la dieta baja en FODMAP.

 

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Comentario

 

El presente metanálisis confirma lo que la literatura actual muestra. La mayoría de los artículos publicados muestran que la dieta baja en FODMAP por período entre 2 y 8 semanas reduce para mitad los síntomas GI en cerca de 75% de los pacientes, por eso es una herramienta importante para el control de la SII y para mejoría de la calidad de vida de estos pacientes1-5.

 

Además, algunas evidencias muestran que la dieta baja en FODMAP puede ser utilizada en otras situaciones además de la SII, como en las enfermedades inflamatorias intestinales y para reducción global de síntomas gastrointestinales funcionales2,6.

La dieta baja en FODMAP todavía presenta algunas limitaciones, como:

  • Muchos alimentos no están en las listas de contenido de FODMAP, habiendo muchos que divergen de una lista para otra. Además, es importante considerar que las listas deben necesitar ser especificas para cada país, por lo que los hábitos alimenticios son distintos y porque el contenido de FODMAP puede variar de un país para otro;
  • No hay todavía un punto de corte entre baja y alta cantidad de FODMAP;
  • Difícil adhesión para algunos pacientes por excluir alimentos habituales de la dieta;
  • Restricción de alimentos saludables e importantes de la alimentación, por lo que se recomienda que la dieta sea acompañada por nutricionista;
  • Mejora los síntomas para solamente cerca de 75% de los pacientes. Para los demás es importante evaluar otros alimentos desencadenantes, como la fibra insoluble, la cafeína y la grasa;
  • Es fundamental considerar la regularidad y tamaño de las comidas, además de la cantidad de alimento rico en FODMAP consumida7-9.

 

Cabe destacar que los pacientes con SII después de la mejoría de los síntomas quieren mantener la dieta baja en FODMAP por largo plazo, pero esto no se recomienda. La mayoría de los pacientes pueden reintroducir alimentos de alto contenido de FODMAP controlando los síntomas. Es fundamental reintroducir alimentos, en pequeñas porciones y de manera aislada, para ser capaz de identificar alimentos “disparadores” de los síntomas para cada individuo2,7-9.

Así como concluyen los autores, todavía se necesitan más estudios incluyendo: mayor número de pacientes con adherencia a la dieta y control de síntomas gastrointestinales a largo plazo después de la reintroducción de los alimentos con alto contenido de FODMAP. Pero hasta el momento lo que sabemos es que la dieta baja en FODMAP es una herramienta importante para el control de síntomas gastrointestinales y para la mejoría de la calidad de vida de estos pacientes.

1 – Fedewa A, Rao SS. Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs. Curr Gastroenterol Res 2014;16(1):370.

2 – Barrett JS. Extending our knowledge of fermentable, short-chain carbohydrates for maninging gastrointestinal symptoms. Nutr Clin Pract 2013;28(3):300-6.

3 – Halmos EP, Power VA, Schepherd SJ, et al. Gastroenterology 2014;146(1):67-75. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome.

4 – Staudacher HM, Whelan K, Irving PM et al. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietery advice in patientes with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2011;24(5):487-95.

5 – Staudacher HM, Lomer MCE, Anderson JL, et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012;142:1510–8.

6 – Gibson PR, Shepherd SJ. Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol. 2012;107(5):657-66.

7 – Gibson PR, Varney J, Malakar S, Muir JG. Food Components and Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. 2015; 148(6):1158-74.

8 – Mansueto P, Seidita A, D´Alcamo A, Carroccio A. Role of FODMAPs in Patients With Irritable Bowel Syndrome. Nutr Clin Pract. 2015;30(5):665-82.

9 – International foundation for functional gastrointestinal disorders The Low FODMAP Diet: Dietary Triggers for IBS Symptoms. Disponível em: http://www.aboutibs.org/site/treatment/low-fodmap-diet/

Leticia Campos Estudiante de Doctorado en Clínica Quirúrgica/ Universidad Federal do Paraná – Maestria por la Facultad de Medicina/ Universidad de São Paulo – Post-graduación en Nutrición Clínica/GANEP – Post-graduación en Educación en Diabetes/UNIP – Advanced Practice Program – Joslin Diabetes Center/ Harvard – Titulo de Especialista por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteal y Enteral – Miembro del Comite de Nutrición de la Sociedad Brasileña de Diabetes, de la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteal y Enteral y de FELANPE

 

Comentario del Comité de Educación.

Este interesante artículo se refiera a un tema dietético muy relevante, como es el manejo del Síndrome de Intestino Irritable (SII). Tal como las licenciadas comentan, este es un hecho que ha sido publicado reciente y recurrentemente en la literatura. Dado que es un hecho reciente, la restricción de los FODMAPs en el SII requiere, como todo en ciencia, una confirmación. Recientemente han sido publicados en la base Cochrane dos estudios interesantes. En el primero Khan (Khan MA. Gastroenterology 2015;148 (4 suppl . 1):S663), muestra los resultados de un meta – análisis de 5 estudios randomizados y controlados (RCT), que incluyen 181 pacientes. Se observó una recurrencia de síntomas mucho mayor en dieta control que en dieta FODMAPs (95 versus 21% respectivamente). En el segundo estudio Bohn (Bohn L. Gastroenterology 2015;148 (4 suppl. 1); S654), efectuó un estudio RCT comparando una dieta baja en FODMAPs versus las recomendaciones dietéticas contenidas en la base NICE de la Asociación Dietética Británica. Lo interesante de este estudio es que la mejoría de los síntomas del SII fue similar en ambos grupos. Destacan los autores que el grupo FODMAPs ingirió menor cantidad de fibra e hidratos de carbono durante el estudio. La baja ingesta de fibra, y también de hidratos de carbono, pueden tener consecuencias inadecuadas para el tránsito intestinal (constipación), y para la salud a largo plazo. Uno de los mecanismos por lo que esto último puede suceder, es la modificación no deseable de la microbiota.

Por último, debe destacarse, tal como Marsh, Eslick y Eslick reconocen, en la discusión de su artículo, que la calidad de los estudios RCT incluidos en su análisis es muy variable.

En conclusión, la exclusión de FODMAPs de la dieta parece ser eficaz para mejorar los síntomas del SII. Sin embargo, quedan varias interrogantes que resolver antes de recomendar este método para su uso clínico habitual.

Nicolás Velasco