2016

Intradialytic parenteral nutrition in maintenance hemodialysis patients suffering from protein-energy wasting. Results of a multicenter, open, prospective, randomized trial.

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JCLNU Noviembre 23 de 2015.

Introducción:
La desnutrición proteico-calórica es un problema latente en pacientes de llevan terapia de reemplazo renal, como hemodialisis. Las guías mencionan que esta población debe ser objetivo de intervenciones nutricionales específicas y eficacez para reducir el riesgo nutricional.

Actualmente, se cuenta con prealbúmina como marcador nutricional, que se relaciona de manera positiva con la supervivencia, y negativa con la mortalidad.

El asesoramiento nutricional y la suplementación enteral o parenteral son sumamente recomendadas, pero los ensayos clínicos sobre esta última son escazos.

Hipótesis del trabajo:
La nutrición parenteral intradialítica (NPID) recibida tres veces por semana, incrementa los valores de prealbúmina y mejora la calidad de vida de pacientes que llevan tratamiento de hemodiálisis y que sufren de denutrición proteico-calórica.

Diseño:
Ensayo clínico de 4 fases, abierto, controlado, randomizado, multicéntrico con diseño de grupos paralelos.

Participaron 13 unidades de hemodiálisis de Alemania, desde Julio 2006 a Enero 2011.

Criterios de inclusión:

Terapia de hemodiálisis mayor de 6 meses
Hemodiálisis tres veces por semana
albúmina < 35 g / l
prealbúmina < 250 mg / l
ángulo de fase < 4,5 °
Grado VGS = B o C
consentimiento informado firmado

Criterios de exclusión: (alguno de los siguientes)

Diálisis inadecuada ( Kt / V < 1,2)
quimioterapia o radioterapia
marcapasos cardíaco
infección bacteriana aguda
Enfermedad inmunológica aguda
Cáncer
Insuficiencia hepática grave
Terapia con interferón
VIH
Diabetes mellitus severa

Intervención:

Todos los pacientes recibieron asesoramiento nutricional por un nutricionista, una vez al inicio del estudio (dentro de 4 semanas antes de la aleatorización).

Después de haber revisado los criterios de inclusión y exclusión, los pacientes fueron aleatorizados de forma consecutiva (en bloques de 4 por centro) en una proporción de 1: 1, grupo de intervención : grupo control. Esta aleatorización fue realizada vía telefónica.

Los pacientes asignados al grupo de intervención (STANDARD + NPID)
recibieron asesoramiento nutricional más tres NPID por semana durante el tratamiento de hemodiálisis durante un período de 16 semanas (un total de 48 infusiones).

La solución de alta osmolalidad se administró durante 4 h a través de una bomba de infusión conectada a la cámara de trampa de aire venoso de la dispositivo de diálisis (velocidad máxima de perfusión: 250 ml / h).

El grupo de control (STANDARD) recibió sólo asesoramiento nutricional.

La duración del ensayo fue de 8 meses que comprendió, un proceso prealeatorio de máximo 1 mes, un período de estudio de 4 meses, y un periodo de seguimiento de 3 meses para monitorear la respuesta a largo plazo.

Todas las muestras de sangre fueron extraídas antes de las sesiones de diálisis. Se analizaron los siguientes parámetros séricos: prealbúmina (transtiretina) , albúmina, transferrina, la tasa de catabolismo proteico ( PCR) , Kt / V , ferritina , ácido fólico y vitamina B12. Además de exámenes de rutina para la hematología (hemoglobina ,hematocrito , hematíes , leucocitos , recuento de plaquetas, hemograma diferencial , proteína C-reactiva, glucosa en sangre , hemoglobina glicosilada) , perfil lipídico, alanina aminotransferasa , aspartato aminotransferasa , urea , creatinina, sodio, potasio , calcio , fosfato, proteinas totales, electroforesis de proteínas y las pruebas de coagulación ( tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial) laboratorio en cada visita.

En el aspeco nutricional, se monitorizaron el índice de masa corporal (IMC) , marcadores bioquímicos (albúmina sérica y transferrina), puntuación de VGS y el ángulo de fase. Además, el cuestionario SF-12 fue utilizado una medida de resultados para comparar el estado de salud al inicio del estudio y su cambio durante el período de estudio y seguimiento.

Outcome

El punto principal de eficacia fue el cambio en la prealbúmina sérica durante el periodo del estudio.

Los puntos secundarios fueron: tiempo de aumento relevante (> 15%) en prealbúmina, aumento en el ángulo de fase (BIA) de al menos 0,5 , mejora de la puntuación VGS por una anotación (es decir, de C a B o de B a A) , aumento en los parámetros de metabolismo de las proteínas (albúmina, transferrina, PCR) , y la mejora en la calidad relacionada con el estado de salud (SF- 12) .

Resultados

Entre 140 pacientes seleccionados , sólo 83 pacientes fueron incluídos por criterios de selección y demás, 39 pacientes fueron asignados al azar al grupo de intervención y 44 pacientes, al grupo control.

El cumplimiento del tratamiento (grupo de intervención) se calculó basado en el volumen residual que queda en las bolsas de infusión y la adhesión a la administración semanal. En los 39 pacientes que recibieron NPID, el cumplimiento promedio fue del 99 %.

En comparación con los valores basales, el aumento medio en prealbúmina desde el inicio hasta la semana 16 fue 26,31 mg / L ( ± 58,66 mg / L) en el grupo de intervención comparación con una disminución de 1,84 mg / dL ( ± 49,35 mg / L) en el control.

Los pacientes en el grupo de intervención tuvieron una respuesta sostenida de prealbúmina que duró 6 semanas después de la terapia (cambio desde el inicio : 30,74 ± 58,06 mg / L en la semana 22), seguido por un lento declive en la semana 12 después de la intervención (cambio desde la línea de base : 15,08 ± 59,55 mg / L en la semana 28), mientras que en el control los niveles de prealbúmina se mantuvieron sin cambios desde el basal (1,44 ± 50,52 mg / L en la semana 22 ; 0,10 ± 56,63 mg / L en semana 28).

El análisis de subgrupos mostró que la respuesta a la prealbúmina NPID fue más prominente en pacientes que sufren de con puntuación B, en comparación con puntuación C en la VGS, quienes no tuvieron aumentos significativos de prealbúmina y una respuesta sostenida más corta después de la intervención.

En otra instancia, se encontró un pequeño declive post- basal en los niveles medios de albúmina sérica de máximo 1,46 g / L ± 4.64 g / L (línea de base : 33,98 ± 4,85 g / L ) del grupo de intervención en la semana 16. Ninguna otra proteína tuvo cambios similares . En el control, los niveles de albúmina sérica mostraron dos pequeños aumentos pero los descensos fueron menores.

Los puntos secundarios no tuvieron cambios estadística o clínicamente significativos, para ninguno de los grupos.

Conclusión
En conclusión, la NPID es una opción terapéutica beneficiosa para pacientes que sufren de desnutrición proteico-calórica y puede emplearse en este población con resultados alentadores.
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Comentario

La presente investigación, pretende dilucidar las dudas sobre los beneficios de la nutrición parenteral intradialítica, si en realidad existe o no mejoría del estado nutricional con la ayuda de este tipo de suplementación.

La Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), recomienda el uso del soporte nutricional parenteral parcial en pacientes, que previamente evaluados por el nutricionista, sufran de desnutrición leve con intercurrencia, moderada o severa; o incluso total si existe disfunción del aparato digestivo. Ella debe ser completa, pero excenta de electrolitos, con fósforo individualizado y llevar insulina a pesar que el paciente no sea diabético1 .

Barreto2, menciona que la nutrición parenteral intradialítica es capaz de mejorar el transporte proteico con lo que incrementa balance nitrogenado, esto a su vez, se traduce en mayor ganancia de masa magra y ; por ende, ponderal en desnutridos moderados y severos en los cuales la vía oral o enteral han fracasado, o cuando exhiben requerimientos nitrogenados incrementados.

Chertow3 en 1994, lleva a cabo el estudio más grande sobre los efectos de la nutrición parenteral intradialítica, a través de una serie de casos retrospectivos comparando la morbilidad de 1.679 pacientes tratados con este tipo de nutrición con la de 22.517 controles. Encontró aumentos significativos en albúmina y creatinina, en el tiempo. Incluso, disminución de probabilidad de muerte en un año.

Pupim4 en el año 2002, realiza un estudio donde se analizaron la homeostasis proteica y energética durante la hemodiálisis de siete pacientes en dos sesiones de hemodiálisis por separado, con y sin administración de nutrientes parenterales intradialíticos. Los pacientes fueron estudiados 2 horas antes, durante, y 2 horas después de hemodiálisis, utilizando una infusión constante de leucina y fenilalanina. Lo que promovió gran aumento en la síntesis de proteínas y disminución de proteolisis de todo el cuerpo, junto con incremento de la síntesis muscular del antebrazo.

No quedándose satisfecho, este autor inicia un proyecto de suplementación parenteral total y para su investigación del 2004, concluye que la nutrición parenteral intradialítica tiene efecto anabólico, específicamente en proteínas, demostrado por importantes aumentos concomitantes en la tasa de síntesis de albúmina y proteína somática 5.

Cano 6 en el 2007 se interesa por evaluar los efectos de la suplementación nutricional intradialisis, en 186 pacientes desnutridos asignados al azar para recibir la nutrición parenteral intradiálisis, por 1 año, además de suplementos orales en comparación con los que recibieron sólo suplementos orales. Los resultados mostraron que la mortalidad en dos años fue similar en ambos grupos, lo que sugiere que ambas son eficaces, ya que proporcionan cantidades adecuadas de proteínas y calorías. Además, se evidenció una mejora dramática de concentraciones de proteínas plasmáticas.

Se puede decir que la mayoría de trabajos de investigación concluyen en la existencia de resultados positivos a causa de la suplementación intradialítica 7 . Se ha comparado sus versiones parenteral y enteral, con las que se obtiene resultados similares. Este estudio reafirma la posición benéfica de la nutrición por vía parenteral sobre el estado nutricional y estado general de salud.

En otra instancia, desde hace ya un tiempo, se conoce que la albúmina sérica es bastante afectada por la inflamación subclínica presente en este tipo de pacientes, por lo que ya no se considera como parámetro nutricional, pero si como indicio del síndrome de malnutrición inflamación ateroesclerosis y calcificación (MIAC).

Este síndrome se caracteriza por ser un círculo infinito que aumenta la morbimortalidad de los pacientes que llevan hemodialisis como terapia de reemplazo renal. Por lo que, las estrategias direccionadas a intervenir la malnutrición por déficit rompería este círculo dando esperanza y calidad de vida a estos pacientes que muchas veces por razones socioeconómicas y culturales no tienen acceso a un régimen alimentario saludable para su patología, incurriendo en detrimento nutricional.

Es de suma importancia el interés por realizar más investigaciones en el campo de la nutrición parenteral intradialítica, puesto que existen ya diversas interrogantes sobre la utilización de inmunomoduladores por esta vía, y su relación con el síndrome MIAC.

Lic. Brian Mariños Cotrina. Colegiatura: 5254. “LICENCIADO EN NUTRICIÓN” CNP. 5254. Diplomada em Nutrición Clínica por el Colegio de Nutricionistas del Perú. Diplomada de Nutrición Enteral y Parenteral por la Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión. Nutricionista clínico, unidad de cuidados intensivos/ unidad de soporte metabólico-nutricional enteral y parenteral del Hospital Guillermo Kaelin de La Puente – Essalud.
what405@hotmail.com , what405@gmail.com

Lic. Melissa Ponce Castillo. Diplomada de Nutrición Enteral y Parenteral por la Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión. Diplomada em Nutrición Clínica por el Colegio de Nutricionistas del Perú. Maestria em Salud Pública por la Universidad Nacional Federico Villarreal – Lima. Segunda Especialidad em Nutrición Clinica por la Universidad Mayor de San Marcos. Nutricionista Clínica encargada de la evaluación, monitoreo nutricional, prescripción y control dieto terapéutico de los pacientes del Complejo Hospitalario “Guillermo Kaelin de la Puente”. Nutricionista Clínica en hospitalización, realización de evaluación, monitoreo nutricional, prescripción y control dieto terapéutico al ingreso, internamiento y alta del paciente del Centro Médico Naval “Cirujano Mayor Santiago Távara” (Hospital nivel III-1).
mel_riddle244@hotmail.com , mponcecasti@gmail.com

REFERENCIAS:

1. García de Lorenzo, A, Arrieta, J., Ayúcar,A., Barril, G. y Huarte, E., Nutrición parenteral intradiálisis en el enfermo renal crónico: Consenso SEN-SENPE. NutricióN Hospitalaria. 2010;25(3):375-377

2. Barreto Penié, Jesús, Sobre la nutrición parenteral intradialítica, Revista Cubana de Alimentación y Nutrición. 2014; 24 (2) Suplemento 1: 131-S142

3. Chertow GM, Ling J, Lew NL, et al. The ssociation of intradialytic parenteral nutrition administration with survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1994; 24:912–920

4. Pupim, Lara B., Flakoll,Paul J., Brouillette,John R., Levenhagen, Hakim, Deanna K., Raymond M., and Ikizler, T. Alp. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J. Clin. Invest. 2002; 110 (4) :483–492

5. PUPIM,LARA B., FLAKOLL, PAUL J. , and IKIZLER T. ALP Nutritional Supplementation Acutely Increases Albumin Fractional Synthetic Rate in Chronic Hemodialysis Patients. J Am Soc. Nephrol. 2004; 15: 1920–1926

6. Cano, Noe l J.M., Fouque,Denis ,et al, Intradialytic Parenteral Nutrition Does Not Improve Survival in Malnourished Hemodialysis Patients: A 2- Year Multicenter, Prospective, Randomized Study. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2583–2591

7. Ikizler, T. Alp, Optimal Nutrition in Hemodialysis Patients, Adv Chronic Kidney Dis. 2013 ; 20(2): 181–189
Comentario del Comité de Educación
Los licenciadas Mariños y Ponce han hecho una excelente y resumida revisión acerca de los efectos de la suplementación nutricional a pacientes en diálisis, procedimiento del que se ha hablado mucho y se ha investigado poco. Por lo anterior, sólo me referiré al artículo evaluado (Marsen TA. Clin Nutr 2015).

El artículo de Marsen refleja dos dificultades muy importantes: la de evaluar nutricionalmente a los pacientes con falla renal crónica y la de efectuar estudios prospectivos en pacientes severamente enfermos. En el primer caso, las medidas de evaluación antropométrica pueden variar a causa de la enfermedad (ejemplo: hidratación), sin que eso refleje un cambio en el estado nutricional. Por otra parte, la Albúmina y la Prealbúmina, además de marcadores nutricionales en el no inflamado, son proteínas de fase aguda negativa, hecho relevante de entender en los pacientes renales, de base inflamados a causa de su enfermedad. En el caso de Prealbúmina, Marsen lo demuestra en la figura 5, en la cual la prealbúmina de los pacientes disminuye, en la medida que la inflación aumenta (proteína C reactiva). En el caso segundo, las dificultades de estudiar pacientes gravemente enfermos, se refleja en el alto abandono del estudio (grupo de estudio inicial: 53 personas. Final, sólo 34).
Desde el punto de vista nutricional, los pacientes fueron evaluados con dos métodos diferentes: bioquímico (Albúmina, Prealbúmina, Micronutrientes) y por Evaluación Global Subjetiva. Esto atenúa en parte lo dicho con respecto a la evaluación nutricional.
El grupo de estudio fue suplementado con nutrición parenteral tres veces por semana (13.6 Cal/kg y 0.7g de proteínas por kg). El grupo control sólo recibió consejo nutricional.
El único resultado relevante de la intervención es el incremento de Prealbúmina en el grupo con nutrición parenteral, especialmente en los pacientes con desnutrición moderada. No se informan cambios en antropometría o evaluación funcional.
La tasa de complicaciones fue similar en ambos grupos (se informa que hubo menos infecciones en el grupo de nutrición parenteral), y la mortalidad fue muy elevada, pues fallecieron 21 pacientes; 14 en el grupo de nutrición parenteral y 7 en los controles. Acerca de esta relevante cifra los autores comentan brevemente que “el análisis de las muertes mostro que no hay relación con la nutrición parenteral dada” (salvo un caso de diabetes descompensada).

En conclusión se trata de un artículo interesante, en el que se demuestra un incremento de Prealbúmina en los pacientes en diálisis que reciben nutrición parenteral suplementaria. Este es un hecho difícil de interpretar pues sucede especialmente en desnutridos moderados (¿menos inflamados? Los autores no informan al respecto). Independiente del alza de Prealbúmina, los pacientes en nutrición parenteral se mueren más, sin que este hecho sea abiertamente analizado. No creo que el artículo de Marsen sea un argumento importante para apoyar el uso de nutrición parenteral durante la diálisis.

Nicolás Velasco