2016

Relationship Between Triglyceride Tolerance, Body Mass Index, and Fat Depots in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition.

Journal of Parenteral Enteral Nutrition. Volumen 39 Número 8. Noviembre 2015 922-928.

Capturarf

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Antecedentes: La hipertrigliceridemia se ha asociado con resultados adversos en los pacientes que recibieron emulsiones grasas intravenosas (IVFEs), pero poco se sabe sobre su prevalencia y causas.

Materiales y métodos: El estudio investigó si existe una relación entre índice de masa corporal (IMC) y la tolerancia de triglicéridos en pacientes alimentados por vía parenteral. Se realizó un análisis retrospectivo de 287 adultos recibiendo nutrición parenteral para determinar si los pacientes con muy bajo índice de masa corporal (IMC <16 kg / m2) toleran mejor las IVFEs comparado con los pacientes con IMC bajo (LBMI, 16-18.4 kg / m2), con los pacientes con peso normal (IMC normales, 18,5-24,9 kg / m2), y con los pacientes con sobrepeso / obesidad (HBMI,≥ 25kg/m2).

Resultados: La mediana de la concentración de triglicéridos durante IVFE fue significativamente menor en los pacientes VLBMI a 107 mg/dl en comparación con 124 mg/dl en los pacientes que no presentaron un VLBMI (P = 0,016), a pesar de altas tasas de infusión de lípidos en el grupo VLBMI. Hubo una asociación significativa entre los triglicéridos y el IMC en la cohorte total (R = 0,2375, P <0,0001), la mayor frecuencia de hipertrigliceridemia se producen en pacientes HBMI a pesar de la relativa menor infusión de lípidos y el suministro de energía. En el subgrupo de pacientes con VLBMI (n = 36) que tenía una tomografía computarizada abdominal, presento variabilidad de 25 a 100 veces en el tamaño de los depósitos de abdominales tejido adiposo. En ellos hubo correlación entre dicha masa grasa y el nivel de triglicéridos del plasma.

COMENTARIO:

El artículo revisado tiene como objetivo investigar la relación entre el IMC y los niveles de triglicéridos en los pacientes que recibieron NP y determinar si los individuos con muy bajo IMC (IMC <16 kg / m2) tienen mejor tolerancia de triglicéridos durante la infusión endovenosa de lípidos en comparación con pacientes con IMC ≥16 kg / m2, para lo cual estratificaron a los pacientes en cuatro grupos según su IMC: muy bajo índice de masa corporal  (VLBMI IMC <16 kg / m2), IMC bajo (LBMI, 16-18.4 kg / m2), índice de masa corporal normal (NBMI IMC normales, 18,5-24,9 kg / m2), y los que tenían sobrepeso u obesidad (HBMI, ≥ 25 kg / m2),

Los lípidos incluidos en la nutrición parenteral sirven como fuente de energía y aporte de ácidos grasos esenciales (AGE). Aproximadamente el 4% de la ingesta total de calorías proviene de AGE.

Los AGE (omega 3 y omega 6) son parte fundamental de estructuras celulares y precursores para la síntesis de los compuestos denominados eicosanoides, que incluyen las prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos.

Debido a que el cuerpo humano es incapaz de sintetizar ácidos grasos esenciales es importante que estos se puedan incluir en la dieta, de lo contrario si la deficiencia persiste por más de 3 semanas aparecerían signos clínicos como lesiones cutáneas como dermatitis escamosa, foliculitis hemorrágica y retardo en la cicatrización de las heridas.

La nutrición parenteral (NP) es ampliamente utilizado en el cuidado de pacientes hospitalizados que requieren apoyo nutricional. Sin embargo, la NP conlleva un riesgo sustancial de infección y otras complicaciones por lo cual expertos recomiendan límites en su uso. Existe controversia en cuanto a si el uso de emulsiones grasas intravenosas  contribuye al riesgo infeccioso de la NP, pero varios estudios sugieren que la IVFES puede contribuir a las infecciones, aunque los mecanismos por los cuales se podría dar la infección no son bien conocidos, estudios experimentales en animales sugieren alteraciones en las funciones inmunes del cuerpo. (1-4)

La IVFEs, también tiene que tener en cuenta el estado nutricional del paciente y la patología que este presente, ya que sabemos que el estrés agudo y la inflamación  causan hipertrigliceridemia en pacientes hospitalizados, probablemente mediada por el factor de necrosis tumoral (TNF) -α y la interleucina (IL) -6.5

La hipertrigliceridemia parece ser común en pacientes que reciben IVFEs como parte de un régimen de NP, pero su causa no es conocida aún. En el estudio de van den Berghe et al, que evaluó el uso de la terapia intensiva de insulina en pacientes quirúrgicos hiperglucémicos que recibieron NP, hubo una fuerte asociación entre la mortalidad y la hipertrigliceridemia por análisis univariado.6

El tratamiento intensivo con insulina bajo los triglicéridos en suero en un 25% -30%  redujo la mortalidad por complicaciones.

Aunque la relación entre el  aumento del riesgo por infección por IVFEs  y la hipertrigliceridemia no es bien conocida, hay evidencia  de que  el riesgo de infección no se incrementa en ausencia de hipertrigliceridemia.7 Para determinar esta relación la investigación debió tomar en cuenta otros factores incluyendo el estrés y la inflamación, los cuales tienen una influencia en la tolerancia de triglicéridos.

 

Cabe resaltar también que el estudio debió tomar en consideración las posibles complicaciones no infecciosas que podrían haberse dado por la alta infusión de lípidos (VLBMI = 1.25, LBMI= 1.27, NBMI = 1.15 y HBMI= 0.94), como esteatosis hepática, colangitis, etc.

 

Como conclusión del artículo revisado podríamos decir que el  hallazgo de la hipertrigliceridemia poco frecuente en las personas con el más bajo índice de masa corporal y más frecuente en individuos con sobrepeso y obesidad proporciona una base para adaptar las calorías y los lípidos en el contenido de la NP según el IMC. Sin embargo queda por dilucidar si es que las altas de lípidos usadas pueden contribuir al incremento de infecciones ya que se sabe que las soluciones que lípidos, el crecimiento de microorganismos es mayor que en las que contienen sólo carbohidratos y aminoácidos.

 

Lic. Sara Torres Obregón

Bibliografía:

 

  1. Fischer GW, Wilson SR, Hunter KW, Mease AD. Diminished bacterial defences with intralipid. Lancet. 1980;2:819-820.
  2. Katz S, Plaisier BR, Folkening WJ, Grosfeld JL. Intralipid adversely affects reticuloendothelial bacterial clearance. J Pediatr Surg. 1991;26: 921-924.
  3. Kelbel I, Koch T, Weber A, Schiefer HG, van Ackern K, Neuhof H. Alterations of bacterial clearance induced by propofol. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:71-76.
  4. Robin AP, Arain I, Phuangsab A, Holian O, Roccaforte P, Barrett JA. Intravenous fat emulsion acutely suppresses neutrophil chemiluminescence. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13:608-613.
  5. Spitzer JJ, Bagby GJ, Meszaros K, Lang CH. Alterations in lipid and carbohydrate  metabolism in sepsis. JPEN J Parenter Enteral Nutr.1988;12(6)(suppl):53S-58S.
  6. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
  7. Herson VC, Block C, Eisenfeld L, Maderazo EG, Krause PJ. Effects of intravenous fat infusion on neonatal neutrophil platelet function. JPEN JParenter Enteral Nutr. 1989;13:620-622.

 

Lic. Sarah Esther Beatriz Torres Obregón. D.N.I   –  43866351. RUC  – 10438663512. CNP – 4717. Especialización en Nutrición Clínica – Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Maestría en Educación Universidad Científica del Sur (En estudio).

E – mail –  sebto@hotmail.com ; sebto3@gmail.com

Comentario del comité de educación

Este es un artículo sencillo en el que se demostraría una relación entre el nivel de triglicéridos del plasma durante la infusión de lípidos y el índice de masa corporal de los pacientes. Se trata de un estudio retrospectivo, en el cual no se definió un patrón claro de mediciones de triglicéridos (se incluyó a los pacientes con al menos una medición). Factores contundentes importantes como la infusión de glucosa  (28 – 496 g/día), no fueron considerados en el análisis.

El principal problema de este artículo es no haber considerado otros factores relevantes e inherentes a la condición de cada individuo y los niveles de triglicéridos. Así, es un hecho establecido que los obesos tienen mayores triglicéridos basales (sin recibir infusión de triglicéridos) que los normo peso o los delgados; y no se informa los datos basales de triglicéridos, previo la infusión de lípidos. Por otra parte, los obesos presentan mayor intolerancia a la glucosa que los que no lo son. Este hecho es ignorado por los autores (a pesar que los delgados presentan menores glicemias que los normopeso  u obesos – ver tabla 2 del artículo).  Una de las causas más importantes de hipertrigliceridemia en la población general  es la intolerancia a la glucosa, por lo que siempre debe evaluarse esta como factor de alza de triglicéridos. Tal como lo cita la Licenciada Torres,  van der Berghe demostró que el control intensivo de la glicemia en el paciente crítico se asocia a una disminución de los triglicéridos del plasma.

Tal vez el hecho más interesante es la relación observada entre masa grasa abdominal y triglicéridos plasmáticos en los pacientes con IMC < 16 kg/mt2 .

En conclusión, si bien parece haber una relación entre índice de masa corporal y triglicéridos del plasma durante la infusión de lípidos, es importante contar con mayor evidencia, prospectiva y randomizada, y que considere los múltiples factores relativos a la hipertrigliceridemia durante la infusión de lípidos antes de obtener conclusiones definitivas.

Nicolás Velasco.